Суд. День двадцать третий: 31 октября 2011 - 8 Ноября 2011

Продолжение свидетельских показаний - доктора Пола Уайта.

Перекрестный допрос - прокурор обвинения Уолгрен.

Д-р Уайт вышел на пенсию после 30 лет клинической работы, преподавательской и исследовательской деятельности. Уайт говорит, что он является экспертом в применении пропофола, не является экспертом в моделировании фармакокинетики и фармакодинамики. По поводу такого моделирования он обращается к другим людям, как например д-р Шафер. Уолгрен спрашивает, есть ли примеры того, что д-ром Мюрреем были допущены отклонения от стандартов оказания медицинской помощи 25 июня и в течение 2-х предшествующих этому месяцев. Д-р Уайт соглашается с этим. Уолгрен спрашивает о том, что Уайт понял из интервью Мюррея полиции. Уайт говорит, что он понял, что Конрад ввел от 25 мг до 50 мг пропофола вместе с 5 см3 лидокаина. На основании интервью он не может сказать, каким образом Конрад проводил капельное вливание. Уайт говорит, что есть ряд возможных вариантов для проведения капельного вливания и применения многочисленных трубок, описанный д-ром Шафером вариант – один из возможных. Уайт соглашается и говорит, что применение пропофола без надлежащего мониторинга может быть опасным и может привести к подавлению сердечной деятельности и дыхания. Уайт говорит, что ему потребовался бы по меньшей мере мешок Амбу. Уолгрен спрашивает Уайта, вводил ли он пропофол в спальне. Уайт говорит, что он никогда не слышал об этом. Уайт говорит, что ему известно о применении пропофола в условиях медицинских кабинетов и клиник. Уолгрен спрашивает об оборудовании для отсасывания (при анестезии). Уайт говорит, что иметь его желательно, но что рвота случается довольно редко. Уайт говорит, что пульсоксиметр является необходимым устройством, а манжетка для измерения кровяного давления - важным. Уайт говорит, что при проведении инфузионного вливания кровяное давление измеряется каждые 5 минут, а при минимальной седации вы измеряете его каждые 5 минут. Капнография используется не везде, Уайт считает ее полезной, но не очень точной. Уолгрен спрашивает, является ли неведение медицинских записей вопиющим отклонением от стандартов оказания медицинской помощи. Уайт говорит, что ведение карт и истории болезни необходимо, но в данном случае это не способствовало наступлению смерти. Уайт также квалифицирует это как незначительное до умеренного отклонение от стандартов оказания медицинской помощи. Уолгрен спрашивает о предоперационной оценке (состояния пациента). Это процедура, во время которой выполняется оценка общего состояния пациента для установления факторов, которые могут повысить угрозу подавления сердечной деятельности и угнетения дыхания. Угнетение дыхания при применении пропофола случается, как сообщается, редко и происходит на фоне присутствия наркотических веществ. Уолгрен спрашивает, какую сумму д-р Уайт получил в качестве оплаты от защиты. Уайт говорит, что пока ему заплатили $11,000. Уайт говорит, что он также берет $3,500 за день явки в суд в качестве свидетеля, но он не потребовал этот тариф, поскольку защита не располагает такими средствами. Уолгрен спрашивает, был ли у Уайта когда-либо в его практике пациент, который перестал дышать после применения пропофола. Уайт говорит, что был (после общего наркоза), и что он оказывал ему помощь, используя мешок Амбу и маску или другие методы вентилирования, как например эндотрахеальная интубация или ларингеальная маска. Уолгрен упоминает о клятве врача и принципе "не навреди" и спрашивает, нарушил ли Конрад этот принцип, вводя пропофол. Уайт говорит, что Конрад не навредил. Уолгрен спрашивает, кто принимает окончательное решение – врач или пациент. Уайт говорит, что они оба разделяют ответственность, но у врача есть возможность отказаться. Уайт говорит, что он никогда не назначил бы что-то, что он считает несоответствующим, что он бы отказался. Уолгрен спрашивает, легко ли перейти от одного уровня седации к другому. Уайт соглашается с тем, что необходимо осуществлять наблюдение за пациентом, но 25 мг доза – это очень маленькая доза, действие которой закончится через 15 минут. Он говорит, что наблюдение за пациентом при такой дозе в течение 15-30 минут будет достаточным, и что после этого можно оставлять пациента. Уолгрен спрашивает о пульсоксиметре без тревожной сигнализации. Уайт говорит, что он не представляет ценности, если вы находитесь за пределами помещения. Уайт также заявляет, что действие 25 мг дозы пропофола закончилось бы по истечении 25-30 минут. Уолгрен спрашивает, имели ли бы действие бензодиазепины, Уайт говорит, что если бы они были даны за несколько часов до этого, эффект от них был бы небольшой. Уайт пытается оправдать лечение Конрада, утверждая, что это был необычный случай, целью в котором было добиться состояния сна, и что то, что Конрад оставил MJ без присмотра, является допустимым. Уолгрен спрашивает о ситуации, в которой бы пациенту нравилось бы вводить пропофол. Уайт говорит, что в таком случае он не покинул бы помещения. Уайт задает вопросы по поводу того, что не был сделан звонок в 911. Уайт говорит, что он не может оправдать это, но также добавляет, что это была особая ситуация, что Конрад не знал адреса, и что в дом было не так легко попасть. Уолгрен настойчиво добивается мнения Уайта. Уайт говорит, что КМ должен был раньше позвонить в 911, но что в данном случае это не привело бы к другому результату. Уайт говорит, что он начал бы проводить реанимационные мероприятия и позвонил бы в 911 в течение 3 - 5 минут. Уайт говорит, что он не считает, что все, что Конрад сообщил в своем интервью полиции, является достоверным. Уайт говорит, что в чрезвычайных ситуациях сложно помнить обо всех подробностях, и что Конрад мог не придать значение тому, что не упомянул о введении пропофола, и что он не делал это из нечестных побуждений. Уолгрен высказывает предположение, что другой альтернативой было бы то, что КМ солгал. Уайт неохотно соглашается. Уолгрен рассматривает содержание письма, которое Уайт подготовил и передал защите. В этом письме указано, что седативные препараты, анальгетики и бензодиазепины могут повышать опасность пропофола. Уайт говорит, что высокая концентрация лоразепама и 25 мг доза пропофола, введенная слишком быстро, могут вызвать аритмию и быструю смерть. Уайт упоминает о том, что, несмотря на то, что Конрад покупал пропофол, у MJ был собственный запас пропофола. Уолгрен спрашивает, где он видел эту информацию. Уайт говорит, что Конрад говорил ему об этом. Уолгрен демонстрирует инфузионные трубки для внутривенного вливания, обнаруженные на месте происшествия, и спрашивает, легко ли их спрятать, и умещаются ли они в руке или в кармане. Д-р Уайт признает, что это так. Уолгрен упоминает, что Уайт высказывал предположения о том, что MJ выпил пропофол, и что теперь Уайт отвергает, что это является причиной смерти. Уайт говорит, что д-р Шафер объяснил, каким образом пропофол может попасть в желудок, и почему это не может стать причиной смерти. Уайт говорит, что он написал свое 3-страничное письмо очень быстро, потому как Фланагану было необходимо от него какое-то мнение. Уайт говорит, что никаких других отчетов он не писал. В этом письме Уайт написал, что MJ сам принял препарат либо с помощью инъекции, либо путем приема внутрь. Фланаган упоминал о пероральном приеме пропофола до того, как он написал это письмо, и Уайт говорит, что он изучал этот вопрос, но ничего об этом не нашел. Уолгрен спрашивает, так ли это, что единственная альтернатива, по мнению Уайта,– возложить вину на жертву. Уайт говорит, что если Конрад ввел только то, что он сказал, то тут должно было быть что-то еще. Уолгрен спрашивает, обвиняет ли Уайт теперь MJ и в приеме лоразепама. Уайт говорит, что да. Уолгрен спрашивает, верит ли Уайт, что все, сказанное Мюрреем, является правдой. Уайт говорит, что да. Уайт говорит, что сказанное Мюрреем по поводу применения препаратов согласуется с результатами отчета об аутопсии. Уолгрен рассматривает отчет и указывает на то, что теперь Уайт говорит, что MJ умер от быстрой болюсной инъекции, но никогда не писал об этом в своем отчете/письме. Уолгрен спрашивает, появилась ли у него какая-либо другая теория, которая бы не основывалась на приеме MJ препаратов. Уайт говорит, что нет. Уолгрен спрашивает, кто такая д-р Габриела Орнелас. Уайт говорит, что она является доктором наук (соответствует нашей степени кандидата наук) в области биомедицинской техники. Уайт впервые встретился с ней в конце прошлой недели и спросил, не могла ли бы она сделать расчеты для количества свободного пропофола, содержание которого в моче можно ожидать после инфузионного вливания 100 мл в течение 3 часов. Уолгрен упоминает, что д-р Шафер предоставил защите программное обеспечение для расчета моделей, и что Уайт предоставил только набор команд на бумажном носителе. Уолгрен рассматривает теорию о приеме лоразепама в 10 AM. Поскольку пиковый эффект будет достигнут через 2 часа, это как раз точно совпадает с 12 AM. На прошлой неделе, когда доктор Шафер давал свидетельские показания о том, что лоразепам должен был бы быть принят по меньшей мере за 4 часа до момента смерти, Уайт как раз встречался с д-ром Орнелас. Она подготовила расчеты для нескольких сценариев. Уайт говорит, что ему не было известно о теории о приеме лоразепама в 10 AM. Уолгрен спрашивает, если бы MJ пришел и попросил его работать на него, и работа эта заключалась бы в введении пропофола, согласился ли бы он на такую работу. Уайт говорит, что абсолютно нет. Он говорит, что никакая сумма денег не смогла бы заставить его согласиться на это по причине времени, необходимого для этого, ответственности и факта недокументированного использования пропофола (т.е. применение для лечения заболеваний, не указанных в инструкции, утверждённой Администрацией по контролю за продуктами питания и лекарствами). Уолгрен спрашивает, основана ли теория Уайта о самостоятельном введении препарата в 11:40 AM на многочисленных предположениях по причине отсутствия медицинских записей. Уайт соглашается с этим. Уолгрен спрашивает, использовал ли он для своей теории предположение о том, что Конрад отлучился из помещения на 2 минуты. Уайт говорит, что нет. Уолгрен спрашивает о проведении исследований о воздействии пропофола на биглях. Уайт говорит, что у Фланагана был знкомый ветеринар, который мог провести такое исследование, и что он (Уайт) в них не участвовал. Уайт говорит, что он только получил от Фланагана отчет о том, что перорально принятый пропофол действия на биглей не оказал. Уолгрен спрашивает: когда Уайт предполагает, что MJ принял лоразепам, находился ли Конрад также вне помещения. Уайт говорит, что MJ ходил по комнате. Уолгрен выражает протест, когда Уайт говорит ему то, что сказал Уайту Конрад. Уайт говорит, что он понял, что Конрад находился в другой части комнаты (прилегающей к спальне и т.д.) или не наблюдал за MJ. Уайт говорит, что Конраду не было известно о том, что MJ принял лоразепам. Уолгрен спрашивает Уайта, известно ли ему о том, что Конрад покидал комнату только один раз. Уайт говорит, что да. Он также говорит, что он считает, что Конрад выходил около 7 AM. Д-р Уайт говорит, что когда Конрад говорил по телефону, он, вероятно, не находился рядом с MJ, потому что MJ спал. Согласно теории Уайта, Конрад набрал 50 мг пропофола и лидокаина и ввел половину этого количества MJ, а полшприца оставил. Уайт затем говорит, что Конрад находился в коридоре, Уолгрен выражает протест, потому что Уайт очередной раз упоминает то, что Конрад рассказывал Уайту. Уайт считает, что после того как Конрад ввел MJ половину шприца и наблюдал за ним, он оставил его, чтобы поговорить по телефону, и ушел в ванную комнату. Уайт считает, что MJ мог сделать инъекцию за те 40 минут. Уолгрен спрашивает, ввел ли MJ инъекцию через точку для внутривенного вливания (на теле), и лежал ли шприц изначально на стуле. Уолгрен спрашивает, не должно ли бы это было вызвать тревогу, когда Конрад обнаружил шприц в точке для внутривенного вливания. Уолгрен также спрашивает, улегся ли MJ, по теории Уайта, в то же самое положение в постели. Уолгрен спрашивает, понимает ли Уайт это так, что MJ передвигался по дому, перемещая систему для внутривенного вливания на колесах, с закрепленным на своем теле кондомным катетером и зафиксированным на ноге мочеприемником. Уолгрен спрашивает, существует ли вероятность того, что Конрад ввел дополнительное количество пропофола. Уайт отвечает, что да, если он хотел причинить MJ вред. Уолгрен спрашивает, было ли введение MJ в состояние сна легкой / минимальной седацией, что означает наличие реакции на вербальные раздражители. Уолгрен спрашивает, имеет ли это, на его взгляд, смысл. Уайт говорит, что для обеспечения стояния сна не требуется высокий уровень седации. Уайт говорит, что он считает, что MJ не получал пропофол 23-го и 24-го июня, исходя из уровней в моче. Уайт говорит, что в течение 6 недель до этого Конрад вводил MJ по 1 или 2 болюсных инъекции пропофола (от 25 до 50 мг) и после этого делал инфузионное вливание, выливая флакон пропофола в мешок для внутривенного вливания. Уолгрен снова выражает протест, потому что Уайт очередной раз упоминает то, что Уайту рассказывал Конрад. Уайт высказывает догадки по поводу того, что уровень седации был между минимальным и умеренным. Уолгрен цитирует несколько статей, написанных д-ром Уайтом. В одной статье говорится о том, что при анестезиологическом сопровождении (для умеренной седации) требуется тот же уровень стандартов оказания медицинской помощи, что и при общей анестезии.

Рекомендации для проведения анестезии в условиях медицинских кабинетов (составлены д-ром Уайтом):
1. Наличие соответствующего обученного персонала
2. Анестезиологическое оборудование
3. Полная документация по оказываемой медицинской помощи
4. Оборудование для мониторинга за состоянием пациента
5. Послеоперационная палата с соответствующим персоналом
6. Наличие аварийного оборудования
7. Наличие плана для экстренной транспортировки пациентов к месту, в котором будет обеспечено комплексное медицинское обслуживание, в случае появления осложнений
8. Документация по программе мер обеспечения качества
9. Непрерывное обучение врачей
10. Стандарты безопасности, которые не могут нарушаться, чтобы не создавать опасных условий для комфорта пациентов или привести к дополнительным расходам пациентов

Уолгрен спрашивает, должны ли действовать эти стандарты, если пропофол применяется в спальне? Уайт говорит, что он не стал бы вводить его в спальне, и Уайт в конце концов соглашается с тем, что при введении пропофола в домашних условиях должны соблюдаться минимальные требования, предъявляемые к проведению анестезии в условиях медицинских кабинетов. Уолгрен продолжает приводить цитаты из книг и статей доктора Уайта. "Из-за высокого риска возникновения сердечной и дыхательной недостаточности пропофол должен всегда вводиться пациенту анестезиологами, а не гастроэнтерологами и т.д. (другими врачами)". Уайт говорит, что книга была опубликована в 1996 году и с тех пор многое изменилось. Уайт говорит, что согласен с тем, что пропофол вызывает риск сердечной и дыхательной недостаточности, но говорит, что помимо анестезиологов его могут давать пациентам другие врачи, прошедшие соответствующую подготовку, и в соответствующей обстановке. Уайт говорит, что правила седации для врачей, не являющихся анестезиологами, следующие: "даже для умеренной седации должны применяться стандарты лечения, прописанные для глубокой седации", а также "поскольку не всегда можно предугадать, как отреагирует пациент, лечащий врач должен быть готов к выводу пациента из состояния глубокой седации". Уайт соглашается, что в случаях умеренной седации (путем инфузионного введения) к пациенту должно быть такое же отношение, как и в случаях глубокой седации. Уайт говорит, что в случаях слабой седации врач должен быть готов к тому, что может наступить умеренная, но не глубокая, седация. Уайт говорит, что не стал бы давать пропофол на дому, но считает, что эти правила применимы к случаям инфузионного вливания пропофола. Уайт говорит, что не знает, требуется ли присутствие второго человека, если считать, что во время получения пропофола за пациентом следит врач. Уолгрен спрашивает, а как насчет бензодиазепинов и струйного вливания пропофола. Уайт говорит, что в идеале лучше всего следовать прописанным правилам. Уолгрен показывает график, сделанный доктором Орнелас, на которой отслеживаются последствия постепенного введения 25 мг пропофола в течение 3-5 минут против быстрого введения того же кол-ва препарата и различия в концентрации в крови и количестве свободного пропофола в моче. Ее график основан на статье, написанной в 1998 году. Уайт говорит, что внимательно статью не читал. Он беседовал с Орнелас в течение нескольких часов в конце прошлой недели в доме Фланагана. Графики, которые комментировал Уайт, делал не он, поскольку он не эксперт по составлению графиков. Уолгрен снова показывает график сравнения ситуации, когда Мюррей постепенно дает Майклу 25 мг в 10:40 утра, против ситуации, когда Майкл сам делает себе быстрый укол в то же самое время. До укола концентрация в крови близка к нулю. Уолгрен показывает увеличенную версию этого графика – увеличение ситуации с уколом самому себе. Уайт считает, что укол был сделан позднее 10:40. Уайт думает, что это наиболее вероятный сценарий, поскольку он соответствует показаниям Мюррея полиции, а также тому, что вторую капельницу не обнаружили. Кроме того, этот график совпадает уровнем концентрации свободного пропофола в моче, а также концентрации в крови. Уолгрен показывает другую часть того же самого графика – только концентрацию пропофола в крови. Кровообращение прекращается почти моментально. Уайт говорит, что, возможно, была аритмия, причина неясна. Уолгрен достает отчет коронера, в котором говорится, что у Майкла не было проблем с сердцем. Уайт говорит, что это не исключает аритмию. Мюррей сказал полиции, что когда он вернулся в комнату, сердечный ритм Майкла составлял 122. Уайт говорит, что неясно, что такое 122, и, возможно, это была сатурация. Уолгрен зачитывает показания Мюррея полиции о том, что он нащупал нитевидный пульс. Уайт говорит, что, может быть, Мюррей нащупал собственный пульс, поскольку сильно волновался. Уолгрен: "Это совпадает с вашей новой теорией, что Майкл Джексон умер моментально". Уайт говорит, что не видит признаков ни остановки дыхания, ни остановки сердца, ни того и другого вместе. Уолгрен возвращается к письму от 8 марта, которое Уайт отправил защите. В первую очередь Уайт назвал в качестве причины смерти дыхательную недостаточность. Уайт поправляет - "сердечно-легочную недостаточность" помимо прочих факторов. Уолгрен говорит, что среди прочих факторов Уайт называл пероральный прием препарата. Уолгрен показывает графики приема лоразепама (несколько инъекций по 4 мг; два раза по 2 мг капельным путем внутривенно+16 мг в таблетках). Согласно графику, в желудке остается 0,0013 мг препарата. Уайт не знает, откуда взялось это число, но оно меньше чем 0,006 мг. Уайт говорит, что наличие в желудке свободного лоразепама указывает на пероральный прием. Уайт говорит, что остаточный лоразепам – это последствия приема 10 мг в предыдущие 5 ночей. Уолгрен показывает график с введением 25 мг пропофола. В случае укола самому себе количество лоразепама меньше. Уолгрен возвращается к графику Орнелас с постепенным введением пропофола в течение 3-5 минут и быстрым введением и концентрацией свободного пропофола в моче. Уолгрен спрашивает, почему не указано воздействие на мозг. Уайт – потому что ее спрашивали только о кол-ве пропофола в моче. Доктор Шафер добавил график воздействия на мозг к графику Орнелас – уровни в обоих случаях введения пропофола совпадают. Уайт говорит, что эти цифры ничего не значат из-за вариативности. Уайту было бы гораздо интереснее узнать концентрацию в сердце. Уолгрен спрашивает Уайта, удостоверился ли он, что 0,3%, которые приводит Орнелас (0,3% пропофола выделяется из организма в чистом виде), - это верное число. Уайт говорит, что, по его мнению, это самое скромное число. Уолгрен показывает статью, которой руководствовалась Орнелас при составлении своего графика. Она была опубликована в 1988 году. В ней говорится, что выделяется менее 0,3% пропофола, но в графике используются 0,3%. Уайт вспоминает статью, в которой говорилось об одном проценте. Уолгрен спрашивает, основываясь на этой статье (менее 0,3%), может ли быть ноль? Уайт не соглашается. Уогрен говорит, что в статье написано, что 0,3 может быть завышенным числом. Уайт говорит, что отличия от трехчасового вливания все равно были бы огромны. Уолгрен показывает статью от 1991 года о животных (собаках и крысах). В тех случаях вообще не было свободного пропофола независимо от того, медленно или быстро вводился пропофол. Уайт говорит, что предпочитает строить свое мнение на основании статей о людях, а не о животных. Уолгрен показывает статью от 1999 года: в моче не был обнаружен чистый пропофол. Уайт говорит, что не исследовал этот вопрос. Уолгрен показывает статью от 2002 года, в которой обнаруженные уровни были гораздо ниже. Протест защиты, который судья поддерживает и просит Уолгрен перейти на другую тему.

Повторный прямой допрос - Фланаган

Фланаган говорит о том, что звонок в 911 не был сделан в течение 20 минут. Говорит о том, что это был большой дом, за забором с закрытыми воротами, которые могла открыть только охрана, что охрана была на улице, а инцидент произошел на втором этаже дома, что в доме не было стационарных телефонов. Фланаган спрашивает, разве неразумно попросить о помощи человека, находящегося на кухне. Уайт говорит, что он бы постарался привести в чувство пациента и попросил о помощи человека на кухне – это более разумно, чем бежать к охране. Уайт говорит, что CPR надо начать делать не позднее 1-2 минут и продолжать в течение 3 минут, прежде чем можно оставить пациента. Фланаган спрашивает, что именно надо делать в рамках CPR. Уайт говорит, что дыхание рот-в-рот. Добавляет, что мешок Амбу был бы лучше, но дыхание рот-в-рот тоже допустимо. Фланаган спрашивает, как бы Уайт оценил состояние пациента, если тот не дышит и у него открыты глаза и рот. Уайт говорит, что он бы убедился, жив ли пациент, потому что часто это признаки наступления смерти. Фланаган спрашивает, если пациент был мертв в 12 часов дня, можно ли было что-то сделать. Уайт говорит, что если пациент мертв, то отсутствие записей ничего не изменит. Фланаган спрашивает, по мнению Уайта, стал ли пропофол одной из причин смерти. Уайт говорит, что если пропофол был дан в 10:40, а пациент умер в 12, то, по его мнению, пропофол ни при чем. Фланаган – после того как парамедики получили разрешение признать пациента мертвым, можно ли было все равно спасти пациента? Уайт говорит, что нет. Уайт говорит, что даже если бы врачи в больнице знали про пропофол, ничего бы не изменилось. Фланаган и Уайт говорят о введении 25 мг пропофола в течение 3-5 минут. Уайт говорит, что если бы был какой-то негативный эффект, это стало бы очевидно уже к концу инъекции и не было бы причин подозревать что-то позднее. Фланаган спрашивает о возможности спрятать капельницу. Уайт говорит, что провод от капельницы спрятать легче, чем мешок. Но если бы в кармане был провод, то карман бы намок. Фланаган говорит, что в ходе предварительных слушаний два свидетеля указали на возможность перорального приема лозарепама. Фланаган спрашивает, звонил ли Уолгрен Уайту. Уайт говорит, что Уолгрен звонил и они разговаривали. Уайт сказал ему, что с ним уже связалась защита. Уолгрен спросил, платит ли ему защита, и он сказал, что да. Уайт говорит, что это его единственный источник дохода, поскольку он на пенсии.